Formulaire d’adhésion – La Paternelle

Remplissez le formulaire ci-dessous. Vous recevrez votre demande d’adhésion au format PDF que vous voudrez bien nous retourner datée et signée.

« * » indique les champs nécessaires

1Étape 1

2Étape 2

3Étape 3

Choix de la catégorie de membre*

Paiement des cotisations*

Membre Parrain/Marraine

Je suis un proche et souhaite devenir membre Parrain/Marrain de La Paternelle. Je souhaite offrir une adhésion à La Paternelle, au papa et/ou à la maman des enfants, et je m’engage à prendre en charge le paiement des cotisations.

Données personnelles Membre Parrain/Marraine

Genre*

Madame

Monsieur

Nom*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone*

Adresse*

Adresse postale

NPA

Localité*

Date de naissance*

JJ . MM . AAAA

Numéro de membre

(si déjà membre de La Paternelle)

Information sur la personne à assurer (papa ou maman des enfants)

Si vous souhaitez assurez les deux parents, merci de remplir deux formulaires séparément.

Genre*

Madame

Monsieur

Nom*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone*

Adresse*

Adresse postale

NPA

Localité*

Date de naissance*

Attention: selon nos status, l’âge maximal au moment de l’adhésion est de 55 ans non-révolus.

JJ slash MM slash AAAA

Âge de la personne à assurer

Nombre d'enfant de moins de 20 ans*

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 6.

Nom enfant 1*

Prénom Nom

Date de naissance enfant 1*

JJ . MM . AAAA

Nom enfant 2*

Prénom Nom

Date de naissance enfant 2*

JJ . MM . AAAA

Nom enfant 3*

Prénom Nom

Date de naissance enfant 3*

JJ . MM . AAAA

Nom enfant 4*

Prénom Nom

Date de naissance enfant 4*

JJ . MM . AAAA

Nom enfant 5*

Prénom Nom

Date de naissance enfant 5*

JJ . MM . AAAA

Nom enfant 6*

Prénom Nom

Date de naissance enfant 6*

JJ . MM . AAAA

Participation au spectacle

Mon-mes enfant(s) souhaitent participer au spectacle (dès 8 ans)

Rente mensuelle / enfant

Cotisation annuelle

Cotisation mensuelle

Cotisation annuelle

Cotisation mensuelle

Cotisation annuelle

Cotisation mensuelle

Je souhaite recevoir les documents de facturation*

Par e-mail

Par courrier postal

Questionnaire de santé simplifié de Retraites Populaires

Taille*

Poids*

1. a) Consultez-vous ou avez-vous consulté au cours des 5 dernières années un médecin ou autre thérapeute suite à un accident ?*

Oui

Non

Listes des consultations suite à un accident*

Dates du/au

Pourquoi / Diagnostics / Causes

Guéri oui/non

Nom du médecin et lieu

1. b) Consultez-vous ou avez-vous consulté au cours des 5 dernières années un médecin ou autre thérapeute suite à une maladie ? (troubles ou affectations de l’appareil respiratoire, digestif, urinaire ou génital, du cœur ou des vaisseaux sanguins, du métabolisme ou du sang, de la peau, des yeux, des oreilles, anomalie congénitale, du système nerveux ou immunitaire, tumeur, cancer, etc.)*

Oui

Non

Listes des consultations suite à une maladie*

Dates du/au

Pourquoi / Diagnostics / Causes

Guéri oui/non

Nom du médecin et lieu

1. c) Consultez-vous ou avez-vous consulté au cours des 5 dernières années un médecin ou autre thérapeute suite à une consultation, un examen ou un traitement est-il prévu ou a-t-il été recommandé ?*

Oui

Non

Listes des consultations suite à une consultation*

Dates du/au

Pourquoi / Diagnostics / Causes

Guéri oui/non

Nom du médecin et lieu

2. Prenez-vous ou avez-vous pris au cours des 5 dernières années des médicaments sur prescription médicale ? (sauf contraceptif, médicaments contre la grippe/refroidissement ou allergies au pollen/graminées sans asthme).*

Oui

Non

Liste des médicaments*

Lequel / Lesquels

Pourquoi

Dates du/au

3. Etes-vous actuellement ou avez-vous été au cours des 5 dernières années, traité ou examiné par un psychiatre, un psychologue ou un généraliste pour des questions d’ordre psychiques (y compris burnout, deuil, confort, soutien) ?*

Oui

Non

4. Etes-vous actuellement ou avez-vous été au cours des 5 dernières années en arrêt de travail ou en incapacité de gain pour des raisons médicales pour une durée de plus de 3 semaines consécutives ? (maladie ou accident)*

Oui

Non

Liste arrêt(s) de travail*

Pourquoi / cause(s)

Dates du/au

Guéri ? oui/non

Nom du médecin et lieu

5. Pratiquez-vous des sports comportant des risques particuliers (sports nécessitant une voile, un engin volant ou motorisé, plongée, alpinisme/escalade, ski/snowboard (ou autre) hors des pistes balisées, randonnée en montagne hors des chemins balisés, haute montagne, spéléologie, sports de combat, etc.)*

Oui

Non

Si oui, lequel/lesquels ?*

6. Avez-vous déjà soumis des propositions d’assurance qui ont été refusées ou acceptées à des conditions aggravées (refus, ajournement, surprime, clause restrictive, etc.) ?*

Oui

Non

Liste assurance(s) refusée(s)*

Si oui, auprès de quel assureur ?

Pour quelle couverture ?

Pour quel motif ?

7. Nom, Prénom et Adresse du médecin traitant qui vous connaît le mieux :*

Le membre actif·ve déclare avoir pris connaissance du contrat d’assurance entre La Paternelle et Retraites Populaires, qui régit les conditions de la couverture d’assurance.*

Oui

Le membre actif·ve donne son consentement à ce que les données qui le concernent soient transmises à Retraites Populaires. Des données pourront être traitées tant par La Paternelle que par Retraites Populaires dans le cadre de l’acceptation de la couverture d’assurance, puis de la gestion du contrat d’assurance et le traitement des sinistres. Retraites Populaires s’engage à traiter les données dans le respect de la législation sur la protection des données et de sa Déclaration sur la protection des données.*

Oui

Remarques

Comment avez-vous connu La Paternelle ?*

J’ai pris connaissance des statuts et règlement de la coopérative.*

Oui

Je souhaite recevoir les informations et communications de la coopérative*

Oui

Non

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STATUTS Paternelle

Règlement Paternelle

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