Formulaire d'adhésion - La Paternelle

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Parrainage

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(si déjà membre de la Paternelle)

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Attention: selon nos status, l’âge maximal au moment de l’adhésion est de 55 ans non-révolus.

Origine*

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Age personne à assurer

Nombre d'enfant de moins de 20 ans

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 6.

Nom enfant 1*

Date de naissance enfant 1*

Nom enfant 2*

Date de naissance enfant 2*

Nom enfant 3*

Date de naissance enfant 3*

Nom enfant 4*

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Nom enfant 5*

Date de naissance enfant 5*

Nom enfant 6*

Date de naissance enfant 6*

Participation au spectacle

Mon-mes enfant(s) souhaitent participer au spectacle (dès 8 ans)

Rente mensuelle / enfant

Prime annuelle

Prime mensuelle

Prime annuelle

Prime mensuelle

Prime annuelle

Prime mensuelle

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